Sindirim Sistemi Hastalıklarında Özür Oranı

Bu bölüm sindirim kanalı, karaciğer, safra yolları ve pankreas tarafından oluşturulan sindirim sistemine ait kalıcı bozuklukların değerlendirilmesindeki kriterleri açıklar.
1. ANA DEĞERLENDİRME
a) Semptom ve belirtilerin yorumlanması: Birtakım bozukluklar günlük aktiviteleri yapabilmeyi kısıtlayan semptomlarla ilişkilidir. Bu bilgi öznel ve hatalı yoruma açık olduğunda bozukluk derecesini belirlemede tek kriter olarak kullanılmamalıdır
Özefagus bozukluğunu işaret eden semptomlar disfaji, pirozis, retrosternal ağrı,  rejurgitasyon, kanama ve kilo kaybını içerir. Ara sıra olan minör dispepsi, gaz, geğirme tüm bireylerde görülen nonspesifik semptomlardır.
Mide-duedonum bozukluğuna ait semptom ve işaretler bulantı-kusma, ağrı, kanama, tıkanıklık, ishal, kilo kaybı, malnütrisyonun belli tiplerini içerir. Birtakım bozukluklar hematolojik ve nörölojik bozukluklara yol açabilen nütrisyonel eksiklikler doğurabilir ki bunlar da ayrı ayrı ele alınmalı ve sindirim sisteminin bozukluklarıyla birlikte değerlendirilmelidir. İnce bağırsak bozukluğuna ait semptomlar karın ağrısı, ishal, steatore, kanama, tıkanıklık ve kilo kaybını içerir. Pankreas fonksiyon bozukluğuna ait semptom ve belirtiler karın ağrısı, bulantı-kusma, ishal, steatore, kilo kaybı, kas erimesi, sarılık, diabet ve genel halsizliktir, ancak bu sayılan semptomlarla sınırlı değildir. Pankreas ile ilgili endokrin rahatsızlık sonucu oluşan bozukluklar endokrin sistem bölümünde değerlendirilir.
Kolon, rektum ve anüs bozukluklarına bağlı semptom ve işaretler abdominal, pelvik ve perineal ağrı, bağırsak alışkanlığının bozulması, tenesmus, fekal inkontinans, kanama, apse, hemoroid, fissür, fistüldür. Sistemik belirtiler ateş, kilo kaybı, halsizlik ve anemiyi içerir.
Hepatobilier bozukluklara ait semptom ve bulgular ağrı, bulantı-kusma, iştahsızlık, güç ve dayanıklılık kaybı, infeksiyonlara direncin azalması, immün yanıtın değişmesi, sarılık ve kaşıntıdır. İlerleyen karaciğer rahatsızlığının komplikasyonları ödem, generalize asit, özefagus varisi ve hemorajiye yol açan portal hipertansiyon, hepatik ensefalopati ve böbrek bozukluğuna yol açan metabolik rahatsızlıkları içerir.
Karın duvarı bozukluklarına ait semptom ve işaretler tipik olarak herniasyon yerinde sıklıkla postural değişiklikler ve artmış intraabdominal basınçla ilişkili aralıklı ağrı, sıklıkla abdominal basınçla birlikte görünür ve kaybolur. Omentum veya barsağın strangülasyonu ve özellikle inkarserasyonu gibi komplikasyonlar nedeniyle daha akut ve yoğun ağrıyla ilişkili gözle görülür, palpe edilir protrüzyon veya herniasyon yerinde şişlik gibi semptomları içerir.
 İnguinal ve femoral herniler tipik olarak ağrılıdırlar ve daha yüksek inkarserasyon ve strongülasyon riskine sahiptirler. Birçok karın duvarı hernileri cerrahi olarak düzeltilmeye gerek duyar.
b) Klinik Çalışmaların Tanımlanması: Özefagus bozukluğunu tespit etmede faydalı objektif yöntemler (1) görüntüleme yöntemleri: floroskopi, kontrastlı radiografi ve kompüterize tomografi (CT); (2) sitolojik biopsiyle birlikte oral endoskopi; (3) manometri ve intraözefagial pH ölçümü gibi fonksiyon testlerini içerir, ancak sadece bunlarla sınırlı değildir.
Mide-duedonum bozukluğunu tespit etmede faydalı objektif yöntemler (1) görüntüleme yöntemleri: floroskopi, kontrastlı radiografi ve CT; (2) sitolojik biopsiyle birlikte oral endoskopi; (3) gastrik sekretuar testler; (4) malabsorbsiyon testleri; (5) gaita muayenesi ve (6) H.Pylori için üre-nefes testi gibi yöntemleri içerir, ancak sadece bunlarla sınırlı değildir.
İnce bağırsak bozukluğunu tespit etmede faydalı objektif yöntemler (1) görüntüleme yöntemleri: floroskopi, kontrastlı radiografi ve CT; (2) endoskopi ve mukozal biopsi; (3) intestinal malabsorbsiyonu test eden ölçümler, fekal yağ içeriği, üriner d-xylose atılım testi, C14 nefes testi ve Schilling testi gibi yöntemleri içerir, ancak sadece bunlarla sınırlı değildir.
Pankreatik fonksiyon bozukluğunu tespit etmede faydalı objektif yöntemler: (1) ultrasonografi; (2) Düz ve yan abdomen filmleri, radiografi, CT ve endoskopik pankreatografi; (3) rehberli İnce iğne aspirasyon biyopsisi (FNA); (4) serum glukoz seviyesi ve oral glukoz tolerans testi (OGTT); (5) kan, idrar ve feçeste pankreatik enzim aktivitesi (6) terde elektrolit testleri ve (7) sekretin testi gibi işlemleri içerir, ancak sadece bunlarla sınırlı değildir.
Kolon, rektum ve anüs bozukluğunu tespit etmede faydalı objektif yöntemler (1) dijital- endoskopik muayene, anoskopi, proktoskopi, sigmoidoskopi, kolonoskopi; (2) biopsi; (3) fekal mikroskopi; (4) florosokopi ve kontrastlı röntgenogram gibi tetkikleri içerir, ancak sadece bunlarla sınırlı değildir.
Hepatobilier bozukluğunu tespit etmede faydalı objektif yöntemler (1) Ultrasonografi (USG); (2) kontrastlı röntgen, perkutan ve endoskopik kolanjiografi; (3) CT-magnetik rezonans görüntüleme (MRI); (4) sintigrafi; (5) anjiografi; (6) karaciğer biopsisi; (7) safra yollarını ve diğer karaciğer fonksiyonlarını değerlendiren laboratuvar testlerini içerir, ancak sadece bunlarla sınırlı değildir.
Hernileri tespit etmede faydalı objektif yöntemler (1) karın duvarının fizik muayenesi; (2) röntgen ile görüntüleme veya kontrastlı-kontrastsız CT görüntüleme gibi testleri içerir, ancak sadece bunlarla sınırlı değildir.
c) Bozukluk Tespiti Kararı: Bozukluk türleri tablo 3-9 arası belirtilen organ ve sistemlere özgüdür. Bozukluk çeşitleri ve yüzde sınıflaması günübirlik faaliyetleri yapabilmeyi ve organ-sistem düzeyindeki anatomik, fizyolojik ve fonksiyonel anormallikleri yansıtır. Normal limitler arasında olan GİS bozukluğunun değerlendirilmesi bireyin sadece normal, ara sıra olan GIS semptomlarıyla beraber (vücudun yeterli beslenmesini sürdürmek ve normal kilosunu korumasına izin veren yeterli rezerv kapasitesiyle beraber aktivitelerde hiç kısıtlama olmadan; özel bir diyete gereksinim göstermeden; tıbbi tedavi gerekmeden) tüm günlük faaliyetlerini yapabilmesini yansıtır.
Bozukluk derecelendirilmesi ile üst sindirim kanalı, özefagus, mide, duedonum, ince bağırsak ve pankreas ile tanımlanır.
2. ÜST SİNDİRİM KANALI (özefagus, mide ve duedonum, ince bağırsak, ve pankreas)
Üst sindirim kanalı rahatsızlığı ile ilgili bozukluğu değerlendirmede kullanılan kriterler Tablo 3’de belirtilmiştir. Pankreas transplantasyonunda özür oranı % 70 olup, aşağıdaki tabloya göre hastanın durumu değerlendirilecek ve sınıflandırma kriterlerine göre takdir edilen ek özür oranları Balthazard formülü ile eklenerek kişinin özür oranı belirlenecektir. 


Tablo 3- Üst sindirim kanalı kalıcı bozukluklarının sınıflandırma kriterleri.
Sınıf 1
Sınıf 2
Sınıf 3
Sınıf 4
       Özür Oranı  % 10
Özür Oranı % 25
Özür Oranı % 50
Özür Oranı % 75
Üst sindirim kanalına
ait semptom ve
bulgular veya anatomik
kayıp ya da değişim
Ve
Sürekli tedavinin
gerek olmaması
Ve
İstenilen düzeyde
kiloyu sürdürebilme
Veya
Operasyon sonrası
sekel olmaması.

Üst sindirim kanalına ait
semptom ve bulgular
veya anatomik kayıp
ya da değişim
Ve
Semptom ve işaretlerin
kontrolünde
uygun diyet kısıtlaması
ve ilaç tedavisi
gerektirmesi veya
nütrisyonel yetmezlik
Ve
ideal  kilonun en fazla  %10
altında olma.
Üst sindirim kanalına
ait semptom ve
bulgular veya anatomik
kayıp ya da değişim
Ve
Uygun diyet kısıtlaması
ve ilaç tedavisi ile
tamamen düzelmeyen
semptom, işaret ve beslenme durumu
Veya
Üst sindirim kanalı
rahatsızlığı nedeniyle
ideal  kilonun
%10-20 altında olma.
Üst sindirim kanalına
ait semptom ve
bulgular veya anatomik
kayıp ya da değişim
Ve
Tedaviyle kontrol altına
alınamayan semptomlar
Veya
Üst sindirim kanalı
Rahatsızlığı nedeniyle
 İdeal kilonun
>%20 altında olma.


3. KOLON, REKTUM VE ANÜS  

1.                   Kolonik veya rektal hastalıklara bağlı kalıcı bozuklukları sınıflama kriterleri:
Kolon ve rektum fonksiyonlarındaki bozuklukların değerlendirme kriterleri Tablo 4’te listelenmiştir.
Tablo 4- Kolonik rektal hastalıklara bağlı kalıcı bozuklukların sınıflama kriterleri.
Sınıf 1
Sınıf 2
Sınıf 3
Sınıf 4
Özür Oranı % 10
Özür Oranı % 25
Özür Oranı % 50
Özür Oranı % 75
Kolonik veya rektal hastalığın nadir ve kısa süreli belirti ve semptomları
Ve
Aktivitelerde sınırlama özel diyet veya tedavi gerektirmemesi
Ve
Sistemik bir bozukluk olmaması, ağırlık ve beslenme durumunun arzulanan seviyelerde tutulması
Ve
Cerrahi prosedürler sonrasında sekel olmaması.
Kolonik veya rektal hastalığın objektif bulguları veya anatomik kayıp veya değişimleri
Ve
Hafif ağrının eşlik ettiği barsak fonksiyonlarının nadir rahatsızlıkları ile birlikte olan hafif Gİ semptomlar
Ve
Diyette minimal kısıtlamalar veya hafif semptomatik tedavi gerekmesi
Ve
Beslenme sonuçlarında bozulma olmaması.
Kolonik veya rektal hastalığın objektif bulguları veya anatomik kayıp veya değişimleri
Ve
Periyodik veya devamlı ağrının eşlik ettiği, barsak alışkanlığının orta ve ciddi şiddetlenmelerle seyreden rahatsızlığı
Ve
Aktivite kısıtlaması, ataklar sırasında özel diyet ve ilaçlara ihtiyaç duyulması
Ve
Temel belirtiler (ateş, anemi veya kilo kaybı)
bulunması.
Kolonik veya rektal hastalığın objektif bulguları veya anatomik kayıp veya değişimleri
Ve
Barsak fonksiyonlarının dinlenme sırasında devamlı ağrı ile birlikte sürekli bozuklukları
Ve
Aktivitenin tam sınırlanması, diyetin kısıtlanması ve tedaviye rağmen semptomların tam olarak kontrol edilememesi
Ve
Temel belirtiler (ateş, kilo kaybı veya anemi)bulunması
Veya
Remisyonların uzun sürmemesi


1.                   Anal hastalıklara bağlı kalıcı bozuklukları sınıflama kriterleri:
Anüs’ün kalıcı bozukluklarını değerlendirme kriterleri Tablo 5’te listelenmiştir.
Tablo 5- Anal hastalıktan dolayı değerlendirilen kalıcı bozulma kriterleri.
Sınıf 1
Sınıf 2
Sınıf 3
Özür Oranı % 10
Özür Oranı % 20
Özür Oranı % 35
Organik anal hastalık işaretleri veya anatomik kayıp veya değişiklik
Veya
Gaz veya sıvı gaita içeren hafif inkontinans
Veya
Hafif , aralıklı ve tedavi ile kontrol edilebilir anal semptomlar
Organik anal hastalık işaretleri veya anatomik kayıp veya değişiklik
Ve
Hafif ama devamlı tedavi gerektiren parsiyel fekal inkontinans
Veya
Tedavi ile tam olarak kontrol edilemeyen sürekli anal semptomlar.
Organik anal hastalık belirtileri veya anatomik kayıp veya değişiklik
Ve
Tam fekal inkontinans
Veya
Organik anal hastalık semptomları ve tedaviye yanıt vermeyen ciddi anal semptomlar.

4. ENTEROKÜTAN FİSTÜLLER
Gastrointestinal ve biliyer sistemin veya pankreasın ilk olarak içerdiği organ sistemlerinin bir parçası olan tedavilerinde veya bu yapıların hastalıkları ile ilişkili olan kalıcı enterokütan fistülleri değerlendirilmelidir. Kalıcı cerrahi olarak oluşturulan stomalar, genellikle anatomik kaybı kompanse etmek için ve beslenmeyle ilgili trakttan ya çıkışa ya da girmeye izin vermesi için yapılır. Eğer bir bireyin kalıcı, cerrahi olarak oluşturulan bir stoması varsa, Tablo 6’da, ilgili organla ilişkili değerler kullanılır. İlgili organa ait diğer bozukluklar için belirlenmiş özür oranı varsa Balthazard yöntemi ile bu oranlar toplanır.
Brooke ileostomi veya inen kolostomi gibi iyi fonksiyone, uzun süreli stoması olan birçok kişi, günlük aktivite performanslarının tamamında nadir engellerle karşılaşarak tam ve aktif hayatlarına devam ederler.


Tablo 6- Cerrahi olarak oluşturulan stomalar nedeniyle oluşan Özür Oranları %
Oluşturulan Stoma
Özür Oranları %
ÖZEFAGOSTOMİ
15
GASTROSTOMİ
15
JEJUNOSTOMİ
20
İLEOSTOMİ
20
İLEAL-POŞ ANAL ANASTOMOZ
20
KOLOSTOMİ
10
5. KARACİĞER VE SAFRA YOLLARI 
a) Karaciğer Hastalıklarına Bağlı Oluşan Kalıcı Bozukluk Sınıflama Kriterleri   
Karaciğer hastalıklarına bağlı kalıcı bozuklukları değerlendirme kriterleri Tablo 7’de gösterilmiştir. Karaciğer transplantasyonlu hastalarda Özür Oranı %70 oranına Tablo 7’de belirtilen sınıflandırma kriterlerinden takdir edilen özür oranlarının Balthazard Formülü ile eklenmesi ile kişinin özür oranı elde edilir.
Tablo 7- Karaciğer hastalığına bağlı oluşan kalıcı bozuklukları sınıflandırma kriterleri.
Sınıf 1
Sınıf 2
Sınıf 3
Sınıf 4
Özür Oranı % 15
Özür Oranı % 30
Özür Oranı % 50
Özür Oranı % 95
Devam eden karaciğer hastalığı objektif bulguları var.
Son üç yılda karaciğer hastalığına bağlı semptom veya asit, sarılık, özefagus varis kanamasına dair öyküsü yok
Ve
Beslenmesi iyi ve gücü yerinde 
Ve
Biyokimyasal çalışmalar minimal fonksiyonel rahatsızlığı gösterir
Veya
Bilirübin metobolizmasının primer hastalıkları.
Kronik karaciğer hastalığının objektif bulguları var. Karaciğer hastalığı semptomları veya son üç yıldır oluşan asit, sarılık, özefagus varis kanamasına dair öyküsü yok
Ve
Beslenmesinin iyi ve gücünü yerinde
Ve
Biyokimyasal çalışmalar sınıf 1’dekilere göre daha ciddi karaciğer hasarını işaret eder.
İlerleyici kronik karaciğer hastalığı objektif bulguları veya son yıl içinde oluşan sarılık, asit veya özefageal veya gastrik varis kanaması öyküsü
Ve
Beslenmesi ve gücü zayıf
Veya
Aralıklarla meydana gelen hepatik ensefalopati.
İlerleyici kronik karaciğer hastalığı objektif bulguları veya hepatik yetmezliğin santral sinir sistemi belirtileri ile olan sürekli sarılık veya gastrik veya özefageal kanama
Ve
Beslenme bozukluğu ve güçsüzlük.

b) Safra Yolları Hastalıklarına Bağlı Oluşan Kalıcı Bozukluk Sınıflama Kriterleri:
Safra yolları hastalıklarına bağlı kalıcı bozuklukları değerlendirme kriterleri Tablo 8’de gösterilmiştir.
Tablo 8- Safra yolları hastalıklarına bağlı oluşan kalıcı bozuklukların sınıflandırma kriterleri.
Sınıf 1
Sınıf 2
Sınıf 3
Sınıf 4
Özür Oranı % 10
Özür Oranı % 30
Özür Oranı % 50
Özür Oranı % 95
Sık tekrarlamayan safra yolları bozukluğu.
Tekrarlayan tedaviye cevapsız, safra yolları bozukluğu.

Tekrarlayan kolanjit ile seyreden ve onarılamayan safra yolları obstrüksiyonu.
Kalıcı sarılık; ortak safra kanalı (koledok) obstrüksiyonuna bağlı ilerleyici karaciğer hastalığı.

6. HERNİLER
Hernileşmeye bağlı bozuklukların değerlendirme kriterleri Tablo 9’da listelenmiştir. Sadece cerrahi tedavi yapılamayan (örn. kalp ve solunum yetmezliği vb nedenlerle)  hernileşmeye bağlı bozukluklar değerlendirilir.
Tablo 9- Hernileşmeye bağlı oluşan kalıcı bozuklukların sınıflandırma kriterleri.
Sınıf 1
Sınıf 2
Sınıf 3
Özür Oranı % 10
Özür Oranı % 20
Özür Oranı % 30
Abdominal duvarı destekleyen yapılarda palpasyonla defekt
Ve
Defekt bölgesinde artmış abdominal basınç ile oluşan hafif şişkinlik; kolayca redükte edilebilir
Veya
Defekt bölgesinde nadir orta derecede rahatsızlıklar ancak günlük yaşam aktivitelerinin çoğuna engel olmaz.
Abdominal duvarı destekleyen yapılarda palpasyonla defekt
Ve
Defekt bölgesinde artmış abdominal basınç ile sık sık veya kalıcı olarak ortaya çıkan şişkinlik; elle redükte edilebilir
Veya
Sık sık rahatsızlık ağır yük taşımayı engeller ancak günlük yaşam aktivitelerinin bazılarına engel olmaz.
Abdominal duvarı destekleyen yapılarda palpasyonla defekt
Ve
Defekt bölgesinde kalıcı, redükte edilemeyen veya tamir edilemeyen şişkinlik
Veya
Günlük yaşam aktivitelerinde kısıtlılık.